男性假两性畸形

　　一、発生原因

　　男仮性两性異形を引き起こす主な原因は以下の通りです：一是雄性ホルモンの作用が不完全で、テストステロンの合成は正常ですが、雄性ホルモンの作用が異常です。二是精巣ホルモンの合成欠損、間質細胞の分化障害や酵素の遺伝子欠損がある場合、46,XYの胎児の中腎管男性生殖管道と外陰部の分化が不完全になり、男仮性两性異形が発生します。三是Y染色体の構造異常や遺伝子変異、または他の染色体異常が性腺発育不全を引き起こすことです。

　　二、発生機構

　　男仮性两性異形の発生機構は以下の雄性ホルモン作用の欠損に関連しています：雄性ホルモン生成の低下、例えば3β-HSD、17β-HSD、5α-リダクターゼの欠損；雄性ホルモン受容体（AR）遺伝子の変異、ARの数の減少と機能の障害；5αリダクターゼの欠損、テストステロンを二ヒドロテストステロン（DHT）に変換することができず；ターゲット細胞内の雄性ホルモン代謝の異常など、その中でARの変異は完全型と不完全型の睾丸女性化を引き起こす主な原因です。

　　人間の雄性ホルモン受容体（AR）遺伝子はXq11～12に位置しており、AR遺伝子の変異は200種類以上発見されています。そのうち、遺伝子の単一塩基変異が90％以上を占めています。AR遺伝子の変異は、ARの結合力の低下とDNA構造の異常を引き起こし、完全な遺伝子欠損、雄性ホルモン結合領域やDNA結合領域をコードする外因子の欠損や点突变などが含まれます。

　　1、完全型睾丸女性化：睾丸女性化患者の染色体性別は46,XYで、通常家族性発病です。家系分析ではX連鎖隐性遺伝病とされています。X染色体の長腕に近い着絞点付近で、雄性ホルモン受容体遺伝子が変異し、ターゲット細胞は雄性ホルモンと結合する特異的なタンパク質が欠けています。生物学的活性のある雄性ホルモンが存在するにもかかわらず、結合せずに反応性を失います。視床下部も雄性ホルモンに対して不感症であり、負のフィードバック機構を失い、下垂体は大量の性腺刺激ホルモンを分泌して間質細胞の増殖を刺激します。現在、雄性ホルモン受容体遺伝子はXq11～12に位置し、長さは90kb以上で、8つの外因子を持っています。外因子1はアミノ端に全体を占め、トランスクリプションを触発する機能があります。睾丸女性化患者の多くは、遺伝子の点突变や塩基対の欠損が原因で、雄性ホルモン受容体に欠損が生じます。これにより男性の外陰部の変換が阻害され、女性の表現型に分化して病気となります。

　　このような患者は、ターゲット組織に雄性ホルモン受容体が欠けており、テストステロンに対して不感症であるため、男性仮性两性異形の中で最も一般的なタイプで、新生児での発生率は約1:12万です。家族発病歴があります。睾丸は顕微鏡下で発達期前の隠睾のように見え、精巣管が細くなり、内腔には支持細胞と未熟な精子細胞が充満しています。精子生成障害がありますが、間質細胞は増殖し続け、この睾丸は悪性化しやすいです。

　　2、不完全型睾丸女性化：又称5α-リダクターゼ欠乏症、遺伝学研究が証明しているように、患者の染色体核型は46,XYです。両親の表現型は正常で、血縁通婚により発病率が増加します。家系分析では、多くの場合、共同の祖先の病気に遡ることができます。両性で酵素の異常な欠損が見られ、両性で表現型正常の遺伝子保有者が存在し、常染色体隐性遺伝を支持します。

　　既知のアンドロゲン受容体に作用するテストステロンは、5α-リダクターゼの作用によりジヒドロテストステロンに変換され、作用します。テストステロンとジヒドロテストステロンは内生殖器が男性に分化する過程で不可欠です。男性胎児が発達早期に5α-リダクターゼが欠乏すると、標的組織のジヒドロテストステロンが欠乏し、外生殖器の発達異常が引き起こされ、女性や男女混同のように見えます。

　　5α-リダクターゼ活性の測定結果に基づいて、本疾患は酵素欠乏と酵素不安定の二つのタイプに分類されます。遺伝子解析の結果によると、酵素活性の欠乏は遺伝子の変異や欠失によるものであり、またはテストステロンと結合できない酵素、または酵素の機能に影響を与えるものであり、または酵素コード遺伝子以外の変異が遺伝子の発現に影響を与えることがあります。

　　1、小阴茎：小阴茎（micropenis）とは、外観が正常で、長さと直径の比も正常ですが、阴茎の長さが正常な阴茎の長さの平均値より2.5標準差以上小さいことを指します。阴茎の長さは、手で頭を引き伸ばして直すことと同等であり、これは阴茎が十分に勃起したときの阴茎の先から恥骨結合までの距離に相当します。成人では、阴茎の弛緩時の長さが3cm未満とされることがあります。

　　2、尿道下裂：尿道の異位開口が尿道の腹側に位置し、尿道下裂（hypospadias）と呼ばれます。尿道下裂の開口は、会陰部から阴茎頭までのどこにでも発生することができます。尿道の外口の遠端、尿道と周囲の組織は発達不全で、繊維索が阴茎を引きずり、阴茎を腹側に曲げます。先天性の阴茎下弯は尿道下裂を持っていない場合もありますが、尿道下裂は全て程度の異なる阴茎下弯があります。

　　3、隠睾：隠睾とは、男の子が生まれたときに睾丸が陰嚢に降り込まれず、正常な下降過程のどこかで留まることを指します。つまり、陰嚢には睾丸がなく、または片側にしかありません。

　　一、完全型睾丸女性化

　　患者の外陰器は正常な女性と全く同じで、陰蒂は肥大しておらず、ただし子宮頸は浅く、盲端で、子宮や输卵管もないため、腹腔内には子宮や输卵管がなく、原発性無月经です。両側の睾丸は腹腔内、陰嚢部、大陰唇に位置し、特に陰嚢部が最も多く（78％）、両側の乳房は発達し肥大しますが、腺組織は少なく、乳頭の発達も悪く、体型も女性型です。この病気のもう一つの特徴は、患者が腋毛や陰毛がなく（無毛の女性）、これは（無毛の女性）と呼ばれます。

　　二、不完全型睾丸女性化

　　患者の生殖道、性腺、血液性ホルモンおよび卵巣刺激ホルモン、染色体型、遺伝方式などは完全性睾丸女性化症と同じですが、外陰部には程度の異なる男性化があり、陰毛および腋毛の成長があります。これは、標的組織のアンドロゲン受容体の量または質が正常レベルより低いが完全に欠如していないため、程度の異なる男性化が現れます。

　　1、ルブス症候群：一部の患者は中肾管の一部が発達し、性毛があり、男性体型を呈し、後融合が行われ、外生殖器は女性型に傾向します。

　　2、ギルバート・ドレフュス症候群：患者呈男性体型，阴茎较小，伴有尿道下裂，部分中肾管发育，乳房肥大，男性化程度为中间型。

　　3、Reifenstein综合征：男性外阴，阴茎短小，有不同程度的尿道下裂，阴囊分叉，发育期乳房肥大，有性毛，不育。

　　4、Rosewater综合征：男性外阴部及生殖管，发育期乳房肥大，脂肪分布呈女性，有性毛，不育。

　　5、假阴道会阴阴囊型尿道下裂：这类患者由于5-α还原酶缺陷，睾酮不能转化为5-α双氢睾酮，其结果是阴茎像阴蒂，尿道开口在会阴部，有一浅的阴道，中肾管像正常男性一样分化，即有精囊，输精管，附睾，射精管开口在生殖窦，睾丸在腹股沟或分叉的阴囊内，成年患者精液内可有成熟的精子及各类精细胞，在发育期患者出现男性第二性征：肌肉发达，声音低沉，乳房不发育，阴茎增大，能勃起和射精，激素测定示血睾酮值和正常男性相同，而5-α双氢睾酮值降低，患者包皮，阴茎海绵体等组织中几乎不能测到5-α双氢睾酮，表明在这些组织中缺乏5-α还原酶，致使尿生殖窦及外阴部不能充分地向男性方向发育，根据患者家谱的分析，该患者的遗传方式可能是常染色体隐性遗传。

　　本病病因不明确，早期发现、早期诊断、早期治疗对预防本病具有重要意义。孕期应做到定期检查，若孩子有发育异常倾向，应及时做染色体筛查，明确后应及时行人工流产，以避免疾病患儿出生。对两性畸形病儿要求在2岁前确定其性别，因2岁后的小儿对其性别已获得了相应的心理发展，如改变其性别，就有可能造成将来的心理变态。所以对2岁以上的两性畸形患儿的性别，应根据外生殖器的形态及社会性别来决定。并根据确定的性别，选择相应的成形手术，并在必要时给予相应的性激素治疗，以促使其符合性别的第二性征的发育。

　　1、完全型睾丸女性化：生殖激素测定显示，血清FSH和LH正常或轻度升高，睾酮浓度相当于男性成人水平，雌二醇浓度高于男性成人水平，睾丸活检显示，睾丸体积较小，白膜光滑，输精管，附睾，曲细精管发育不全，管壁退化，有精原细胞，但无精子生成，间质细胞增生不良，稀疏地分布于曲细精管周围。

　　2、不完全型睾丸女性化：内分泌检查青春期患者睾酮水平与正常男性相似，主要为二氢睾酮水平低下，二者的比率增加，睾酮对二氢睾酮的转变率降低，血浆促黄体素（LH）轻度上升，尿中17-羟皮质类固醇（17-HS）和17-酮皮质类固醇（17-KS）正常。

　　特に禁忌はありません。軽い、栄養豊富な食事を心がけ、食事バランスを取ってください。刺激的な食べ物を避けてください。病気の再発を避けるため、例えば、魚介類、鶏肉、犬肉など刺激的な食べ物を避ける必要があります。同時に、刺激的な食べ物を禁じるべきではありません。新鮮な野菜や果物を多く摂取してください。新鮮な野菜や果物には、人間が必要とする多くの栄養素が含まれています。免疫力を高める食べ物を多く摂取し、体の抗病能力を高めましょう。

　　1、完全型睾丸女性化：患者の外陰器は完全に女性型で、女性として育てられているため、治療原則は女性の性別を維持しています。治療における議論点は、どのタイミングで両側の睾丸を切除するかです。なぜなら、患者の睾丸は悪性化しやすいからです。しかし、この睾丸は成長期に女性第二性徴の形成を引き起こすことができます。現在の見解では、20歳までに睾丸が悪性化するのは稀であり、20歳以降の悪性化率は徐々に増加し、30歳を過ぎると、睾丸の悪性化率は約25％に達する可能性があります。したがって、一般的には成長期以降に両側の睾丸を切除することを推奨しており、これにより女性化がより完璧になり、睾丸の悪性化を避けることができます。睾丸切除後、患者は女性更年期に似た症状が現れることが多く、例えば頬が赤くなる、乳房が小さくなる、陰道上皮が萎縮するなどです。したがって、長期的にエストロゲンを投与して代替療法を行う必要があります。陰道が浅くまたは狭く性交を妨げる場合、適切なタイミングで延長または拡大することができます。生殖腺が睾丸であることを患者に伝えるべきではありません。ただ「不妊」と言うべきで、患者が精神的な傷を負わないようにするべきです。

　　2、不完全型睾丸女性化：不完全型の睾丸女性化症の治療は完全型よりも複雑です。なぜなら外陰の変化が大きいからです。例えばReifenstein症候群やRosewater症候群の患者の外陰器はほぼ完全に男性型で、両方とも男性として育てられ、尿道下裂の矯正、発達した乳房組織の切除、男性ホルモンの補給で治療されます。Lubs症候群は外陰器が女性型に傾向するため、女性として育てられ、性分化異常の治療原則に従って処理されます。仮陰茎会陰陰嚢型の尿道下裂の場合、患者が成長期に明らかな男性第二性徴を示すため、診断が明確化された後は男性として対応すべきです。