الذكور مع التشوهات الجنسية المزدوجة

　　أولاً، أسباب الإصابة

　　أسباب تشوه الذكرية الأنثوية الذكرية تشمل: أولاً، عدم كفاية تأثير الأندروجين، حيث يتم تكوين التستوستيرون بشكل طبيعي، ولكن تأثير الأندروجين يحدث بشكل غير طبيعي. ثانيًا، عيب في تكوين هرمونات الخزية، حيث تكون خلايا الرفيعة معيقة في التمييز أو يوجد عيب وراثي في الإنزيم.46، حيث لا يكتمل تطوير القناة النخاعية الذكرية والمناطق التناسلية الخارجية للجنين XY، مما يؤدي إلى تشوه الذكرية الأنثوية الذكرية. الثالثة، انحراف بنية الكروموسوم Y أو تحور الجينات، أو انحرافات في الكروموسومات الأخرى تؤدي إلى تطوير غير كامل للغدد التناسلية.

　　ثانيًا، آلية الإصابة

　　آلية حدوث تشوهات الذكرية الأنثوية الذكرية تتعلق بالعديد من العيوب في مراحل عمل الأندروجين: انخفاض إنتاج الأندروجين، مثل3beta-HSD،17beta-HSD و5α-نقص في إنزيم الألفا ريدوكس؛ تحور في جين مستقبلات الأندروجين (AR)، يؤدي إلى انخفاض عدد AR وتعطيل وظيفته؛5نقص في إنزيم الألفا ريدوكس، لا يمكن تحويل التستوستيرون إلى ديجيدوتستوستيرون (DHT)； انخفاض التمثيل الغذائي للأندروجين في الخلايا الهدف، حيث تكون الخلايا الرفيعة معيقة في التمييز أو يوجد عيب وراثي في الإنزيم، مما يؤدي إلى تطابق الذكر والأنثى الكامل والنوع غير الكامل.

　　يقع جين مستقبلات الأندروجين (AR) على Xq11～12، وقد تم اكتشاف تحور جين AR200 أنواع، ويشكل تحور البازل النووي للجين AR9أكثر من 0% من الحالات. يسبب تحور جين AR انخفاض قوة الترابط لجين AR وتغير بنية DNA، بما في ذلك فقدان كامل للجين، وتحور في التكرارات التي تشفر منطقة الانضمام للأندروجين أو منطقة الانضمام للDNA، وتحور نقوي.

　　1、النوع الكامل للكلية الذكرية:هوية الجنس للمرضى المصابين بتطابق الذكر والأنثى هي46،XY، يحدث غالباً بشكل عائلي، ويحلل تحليل العائلة بأنه مرض وراثي متصل بالكروموسوم X السالب. بالقرب من مركز التشابك على الذراع الطويلة للكروموسوم X-متحور في جين مستقبلات الأندروجين، ويفتقر الخلايا الهدف إلى بروتينات خاصة للانضمام إلى الأندروجين، حتى وإن كان هناك أندروجين نشط، ولكنه لا يرتبط به ويخسر تفاعلية. كما أن النواة لا تستجيب للأندروجين وتفقد آلية العكس. يؤدي ذلك إلى إطلاق الكثير من هرمونات التحفيز الجنسية من الغدة النخامية لتحفيز تكاثر الخلايا الرفيعة. يثبت الآن أن جين مستقبلات الأندروجين يقع على Xq11～12، الطول أكبر من90kb، ويوجد8عدد من التكرارات، التكرار1تغطي النهاية العلوية بأكملها، ولديها وظيفة تحفيز الترجمة. يعاني معظم مرضى تطابق الذكر والأنثى من تحولات جينية نقية أو فقدان زوج من القواعد، مما يؤدي إلى عجز في مستقبلات الأندروجين. مما يؤدي إلى عجز التحويل الجنساني الذكري، والتحويل إلى التمثيل الذكري والحدوث.

　　يحدث هذا النوع من المرض بسبب نقص مستقبلات الأندروجين في الخلايا الهدف، لذا فإنه غير مستجيب للأندروجين، وهو أكثر أنواع التشوهات الجنسية الذكرية الأنثوية شيوعاً، ويكون في حوالي1∶12على الرغم من أن لديهم تاريخ عائلي من الإصابة، فالخزية في الميكروسكوب تبدو مثل الخزية قبل النمو، وتضيق الأنابيب الرفيعة، وتحمل الأنابيب الخلايا الداعمة والخلايا الجنينية غير الناضجة، مما يؤدي إلى عجز في تكوين الحيوانات المنوية، ولكن الخلايا الجذعية تزداد في النسيج، مما يجعل الخزية عرضة للتغير السلبي.

　　2،نوع غير كامل من التطابق بين الذكر والأنثى:أيضاً5α-نقص في الإنزيمات، يثبت البحث الوراثي أن نواة الكروموسوم للمرضى46،XY. الأباء يعانون من الصحة الجسدية الطبيعية، وتزايد الإصابة يحدث مع الزواج من الأقارب. يمكن تتبع تحليل العائلة إلى أسلاف مشتركة مصابين بالمرض. يعاني كلا الجنسين من عجز غير طبيعي في الأنزيمات، وكلا الجنسين يحملون جينات طبيعية، مما يدعم التركة الجينية الموروثة من الجين الموجود على الكروموسوم السالب.

　　معروف أن في الأنسجة المستهدفة الحساسة للأندروجين، يتحول التستوستيرون إلى ديدان التستوستيرون5α-المعدل، يتحول إلى ديدان التستوستيرون ويبدأ في العمل؛ بينما التستوستيرون وديدان التستوستيرون لا يمكنهم أن يكونوا مفقودين في عملية التمثيل الذكرى للجهاز التناسلى الذكرى.5α-المعدل، فإن نقص ديدان التستوستيرون في الأنسجة المستهدفة يؤدي إلى تطور غير طبيعي للأعضاء التناسلية الخارجية، وغالبًا ما تكون النسائية أو غير المحددة جنسًا.

　　بناءً على5α-نتائج قياس نشاط المعدل، يمكن تقسيم المرض إلى نوعين: نقص المعدل ونقص استقرار المعدل. أظهرت نتائج التحليل الجيني أن سبب نقص نشاط المعدل هو تحول المورثات أو فقدانها، أو أن لا يمكن للهرمون أن يتحد مع التستوستيرون، أو أن يؤثر على وظيفة المعدل؛ أو أن التغيرات في جزء غير مكتوب من جين المعدل تؤثر على التعبير الجيني.

　　1،القضيب الصغير:القضيب الصغير (micropenis) هو أن يكون القضيب مظهره طبيعيًا، والطول إلى قطر النسبة الطبيعية، لكن طول جسم القضيب أقل من متوسط طول القضيب الطبيعي2.5بعد بوصة. طول القضيب هو أن تقوم بحمل رأس القضيب بيدك وتقوم بتمديده قدر الإمكان، أي أن يكون من قمة القضيب إلى مفصل العانة. يعتبر البالغون الذين لا يصلون إلى طول القضيب الرخو إلى3cm هو القضيب الصغير.

　　2،القناة البولية السفلية:فتحة القناة البولية في الجانب السفلي من القناة البولية، يُدعى بالقناة البولية السفلية (hypospadias). يمكن أن تحدث فتحة القناة البولية في أي مكان من المهبل إلى رأس القضيب. يوجد عيب في نهاية القناة البولية البعيدة، وعدم تطور القناة البولية والأنسجة المحيطة، مما يؤدي إلى شد الخيط الفبريني في القضيب، مما يجعل القضيب يتجعد إلى الجانب السفلي. لا يعاني جميع الأطفال الذين ولدوا مع انحناء القضيب من القناة البولية السفلية، لكن كل من يعاني من القناة البولية السفلية يعاني من انحناء القضيب في درجات مختلفة.

　　3،البروستاتا غير المكتملة:البروستاتا غير المكتملة تعني أن بعض الأطفال الذكور عند الولادة لم يصلوا إلى الخصيتين في الخصيتين ولكن بقيوا في أي مكان في عملية الانخفاض الطبيعية. أي أن لا يوجد خصيتين في الخصيتين أو يوجد منها فقط.

　　النوع الأول: التمثيل الذكرى الكامل

　　الأعضاء التناسلية الخارجية للمرضى تشبه تمامًا النسائية، وتكون القضيبية غير منتفخة، لكن المهبل يبدو ضحلًا، ويكون مفتوحًا، وليس هناك عنق الرحم، وليس هناك رحم أو قناة فالوب في البطن، هناك انقطاع أولى في الحيض، ويمكن أن تكون موقع الكليتين في البطن، والفخذين، والشفتين الخارجية، ويكون أكثر شيوعًا في الفخذين (78%)، وتطور الثديان إلى حجم كبير، لكن هناك القليل من النسيج الدهني، وعدم تطور الحلمات بشكل جيد، والشكل يشبه النسائية، ويزيد من ميزة المرض أنه لا يوجد شعر أبطينى أو شعر تناسلى (امرأة بدون شعر).

　　النوع الثانى: التمثيل الذكرى الكامل

　　قناة التناسلية، الخلايا الجنسية، الهرمونات الدموية الجنسية والمحفزات الجنسية، نموذج الكروموسومات، الطريقة الوراثية، كلها تشبه مرض التمثيل الذكرى الكامل، لكن هناك درجات مختلفة من الذكورة في الأعضاء التناسلية الخارجية، مصحوبة بالنمو الشعر الذكرى والشعر الأبطينى، هذا لأن كمية أو نوع مستقبلات الهرمون الذكري في الأنسجة المستهدفة أقل من المستوى الطبيعي وليس فقدانها تمامًا، لذا تظهر في درجات مختلفة من الذكورة.

　　1،متلازمة Lubs:بعض المرضى لديهم تطور جزئى للقناة الكلوي، ووجود شعر جنسى، يشبهون الشكل الذكرى، ويحدث الاتحاد والانصهار، وتكون الأعضاء التناسلية المتمثلة في تفضيل النسائية.

　　2،Gilbert-Dreyfus综合征：患者呈男性体型，阴茎较小，伴有尿道下裂，部分中肾管发育，乳房肥大，男性化程度为中间型。

　　3、Reifenstein综合征：男性外阴，阴茎短小，有不同程度的尿道下裂，阴囊分叉，发育期乳房肥大，有性毛，不育。

　　4、Rosewater综合征：男性外阴部及生殖管，发育期乳房肥大，脂肪分布呈女性，有性毛，不育。

　　5、假阴道会阴阴囊型尿道下裂：这类患者由于5-α还原酶缺陷，睾酮不能转化为5-α双氢睾酮，其结果是阴茎像阴蒂，尿道开口在会阴部，有一浅的阴道，中肾管像正常男性一样分化，即有精囊，输精管，附睾，射精管开口在生殖窦，睾丸在腹股沟或分叉的阴囊内，成年患者精液内可有成熟的精子及各类精细胞，在发育期患者出现男性第二性征：肌肉发达，声音低沉，乳房不发育，阴茎增大，能勃起和射精，激素测定示血睾酮值和正常男性相同，而5-α双氢睾酮值降低，患者包皮，阴茎海绵体等组织中几乎不能测到5-α双氢睾酮，表明在这些组织中缺乏5-α还原酶，致使尿生殖窦及外阴部不能充分地向男性方向发育，根据患者家谱的分析，该患者的遗传方式可能是常染色体隐性遗传。

　　كيفية منع الذكور المزدوجين الجنس?2بسبب عدم وضوح سبب المرض، يعتبر الاكتشاف المبكر والتشخيص المبكر والعلاج المبكر مهمة في منع المرض. يجب القيام بالفحوصات المنتظمة أثناء الحمل، وإذا كان الطفل لديه اتجاه نمو غير طبيعي، يجب إجراء فحص الكروموسومات في الوقت المناسب، وإذا تم التأكيد يجب إجراء الإجهاض الاصطناعي في الوقت المناسب لتجنب ولادة المرضى المصابين بالمرض. يجب أن يتم فحص الأطفال المصابين بالمرض في2بعد أن حصل الأطفال على تطور نفسي مناسب لجنسهم، إذا تم تغيير جنسهم، فقد يؤدي ذلك إلى تغييرات نفسية في المستقبل. لذا، يجب تحديد جنسهم قبل2عمر الأطفال المزدوجين الجنس، يجب تحديد الجنس بناءً على شكل الأعضاء التناسلية والجنس الاجتماعي. وبناءً على الجنس المحدد، يجب اختيار الجراحة التشكيلية المناسبة، وإعطاء العلاج الهرموني المناسب عند الحاجة، لتحفيز تطور الأعراض الثانوية للجنس.

　　1、النوع الكامل للكلية الذكرية:نتائج قياس الهرمونات الجنسية تظهر أن مستوى هرمون الفايلوبيترون (FSH) وهرمون اللوتينيز (LH) في الدم طبيعي أو يرتفع قليلاً، ومستوى التستوستيرون يشبه مستوى الذكور البالغين، ومستوى الإستروجين أعلى من مستوى الذكور البالغين، وبالتحقيق في الخزعة من الخصية، تظهر أن حجم الخصية صغير، والغشاء الأبيض ناعم، والقناة المنوية، والغدة اللفوية، والقناة السمكية غير متطورة، وتتدهور جدرانها، ويظهر الخلايا الجنسية الأصلية، ولكن لا يوجد إنتاج للحيوانات المنوية، ويزداد الخلايا الوسيطة بشكل سيء وتوزع بشكل فاتر حول القناة السمكية.

　　2、عدم التماثل الكامل للكلية الذكرية:تستات المستويات الجنسية للمرضى في مرحلة البلوغ من خلال الفحوصات الهرمونية، مستوى التستوستيرون يشبه مستوى الذكور العادي، ولكن مستوى التستوستيرون الدوائي منخفض، ويزداد نسبة كلاهما، ينخفض معدل تحويل التستوستيرون إلى التستوستيرون الدوائي، يرتفع مستوى اللوتينيز المسرع في الدم (LH) بشكل خفيف، ويظهر في البول17-الكورتيكوستيرويدات الهيدروكسية (17-HS) و17-الكورتيكوستيرويدات الكيتونية (17-KS) طبيعي.

　　لا يوجد تحذيرات خاصة، يجب أن تكون الوجبات خفيفة ومغذية، وينبغي الانتباه إلى توازن الوجبات. يجب تجنب الأطعمة الحارة والمحفزة. لتجنب تكرار المرض، مثل، الأسماك الطازجة، والديك، والكلاب. في نفس الوقت، لا يجب منع الأطعمة المحفزة. يُفضل تناول الكثير من الخضروات الطازجة والفواكه. تحتوي الخضروات الطازجة والفواكه على الكثير من المواد الغذائية التي يحتاجها الجسم. يُفضل تناول الكثير من الأطعمة التي تزيد من المناعة، لتعزيز قدرة الجسم على مقاومة المرض.

　　1、النوع الكامل للكلية الذكرية:بسبب أن الأعضاء التناسلية الخارجية للمرضى كاملة للإناث، وتُربى كإناث، لذا يجب أن تبقى المبادئ العلاجية للجنس الإناث. النقاط الجدلية في العلاج هي متى إزالة كلية الذكر، لأن كلية الذكر للمرضى معرضة للتطور السرطاني، ولكن هذه الكلية يمكن أن تسبب تكوين العلامات الجنسية الثانية للإناث في مرحلة النمو. يُعتقد حاليًا، في2قبل الـ 0 سنة، يحدث السرطان في الكلية الذكرية بشكل نادر2بعد الـ 0 سنة، معدل حدوث السرطان في الكلية الذكرية يزيد تدريجيًا، وعندما يصل العمر إلى3بعد الـ 0 سنة، معدل حدوث السرطان في الكلية الذكرية يمكن أن يصل إلى25بالمائة. لذلك، يُفضل عادةً إزالة كلية الذكر في مرحلة النمو، حيث يمكن أن يجعل التماثل للإناث أكثر اكتمالاً، ويمكن أيضًا تجنب تطور الخلايا السرطانية في الكلية الذكرية. نظرًا لأن المرضى يظهر لديهم عادةً أعراض تشبه انقطاع الطمث للإناث بعد إزالة الكلية الذكرية، مثل التغيرات في لون البشرة، وتقلص الثديين، وتقشر上皮 المهبل، لذلك يجب إعطاء الإستروجين بشكل دائم لتعويض العلاج. بالنسبة للذين يعانون من المهبل الضيق أو النحيف الذي يعيق الجماع، يجب أن يتم تمديده أو توسيعه في الوقت المناسب. لا يجب إخبار المرضى بأن الغدة التناسلية هي كلية الذكر، بل يجب القول بأنهم لا يمكنهم الإنجاب، لتجنب إلحاق الضرر النفسي بالمريض.

　　2、عدم التماثل الكامل للكلية الذكرية:علاج عدم التماثل الكامل للكلية الذكرية أكثر تعقيدًا من النوع الكامل، لأن تغييرات الثدي الخارجي كبيرة جدًا. مثل المرضى الذين يعانون من متلازمة Reifenstein وRosewater، يبدو أن الأعضاء التناسلية الخارجية تقريبًا كاملة للذكور، وكانوا يتم تربيتهم كذكور، وعلاجهم هو تصحيح قناة البول السفلية، إزالة الأنسجة الثديية النامية، وإضافة هرمون الذكور. متلازمة Lubs لأن الأعضاء التناسلية الخارجية تميل إلى الإناث، غالبًا ما يتم تربيتهم كإناث، ويجب معالجتهم وفقًا لقواعد التمييز الجنساني. بالنسبة للذين يعانون من قناة البول السفلية المعدية في منطقة المهبل والقضيب، لأن المرضى يظهر لديهم في مرحلة النمو علامات الذكور الثانية بوضوح، بعد التشخيص الواضح، يجب معاملتهم كذكور.